Inschrijfformulier Tripalon 23 oktober 2011 ( Reservelijst)

Rubriek maak uw keuze A B C

Startgeld maak uw keuze Jeugd manegepaard € 22,50 Jeugd eigen paard € 17,50 Jeugd geen Lid € 25,00 Volwassene manegepaard € 27,50 Volwassenen eigen paard € 22,50 Volwassenen geen Lid € 30,00

Eigen pony/paard nee ja Naam van paard of pony

Voornaam:

Achternaam:

Geboortedatum: ( dd/mm/jj )

GeslachtM V

Adres

Postcode Woonplaats

Tel./Mob. Telefoon en/of mobielnr.

Emailadres

Uw inschrijving is definitief na ontvangst van de betaling op:
bankrek.nr. 9184630 t.n.v. RSC De Treekhoeve  o.v.v. Tripalon!